20世紀后半葉起，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，癌癥的發(fā)病率和病死率都迅速增高。據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，全世界癌癥年死亡已經(jīng)超過700萬，我國衛(wèi)生部2000年統(tǒng)計，城市中癌癥死亡已占首位，每年死于癌癥的人數(shù)超過140萬。
由于很多癌癥病人在發(fā)現(xiàn)時常常已不能進行根除性治療，因此，WHO將姑息治療列為癌癥規(guī)劃中4個重點之一。上海市惡性腫瘤防治規(guī)劃也已把“癌癥三階梯止痛”及“癌癥姑息治療”列入規(guī)劃，并把晚期腫瘤的收治列為上海市十大實事之一，在全市每區(qū)設(shè)立晚期腫瘤收治定點病房。日前，上海市抗癌協(xié)會還專門成立了“癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會”，進行經(jīng)常性的學(xué)術(shù)交流，推廣新技術(shù)，不斷提高在姑息治療領(lǐng)域中學(xué)術(shù)水平。
姑息治療中又以癌癥疼痛的治療為突破口。為此，本刊特約專家撰文介紹有關(guān)癌痛控制問題。
癌癥是當今嚴重威脅人類健康和生命的疾病之一。70-80%的惡性腫瘤病人到了晚期，疼痛成了他們的主要癥狀。持續(xù)劇烈的疼痛常使病人睡眠不安，食欲減低，情緒低下，以致極度疲乏，全身衰竭，加重了腫瘤病情的不斷惡化，形成惡性循環(huán)，不但給病人帶來嚴重的痛苦，同時對家屬、朋友乃至社會都造成極大的負擔。由于不能忍受疼痛，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和接受抗癌治療的意志。所以，控制疼痛可使腫瘤患者在有限的寶貴生命中，生活質(zhì)量得到改善而活得有價值。
資料顯示：癌痛得不到控制是普遍現(xiàn)象，世界上每天至少有500萬癌癥患者忍受著癌痛的折磨，每年全世界接受抗癌治療的成年人和兒童中50%的人有疼痛，而其中50%的人達到中到重度疼痛，30%的人為難以忍受的疼痛。我國現(xiàn)有癌癥病人約240萬人，每年新發(fā)癌癥病人約180萬人，因癌癥而死亡的人約有140萬人，其中有近100萬人遭受著癌痛的折磨，因此癌痛的控制是個全球性的問題。
癌痛是怎么產(chǎn)生的呢？
這是由于癌細胞向周圍浸潤性生長以后侵犯了神經(jīng)組織以及癌細胞擴散轉(zhuǎn)移到神經(jīng)干、神經(jīng)根、神經(jīng)末梢等部位或侵犯了神經(jīng)末梢的骨膜等組織引起的，另外，癌腫使腸道、胃等空腔臟器梗阻，造成張力增高，或者癌組織感染、潰瘍、壞死等。腫瘤壓迫、牽拉肌肉、肌腱等組織，也會引起疼痛。
根據(jù)引起癌性疼痛的原因可分為：直接由癌癥本身引起(骨受累、神經(jīng)受累、內(nèi)臟器官受累)：腫瘤壓迫骨、神經(jīng)、內(nèi)臟，皮膚和軟組織的腫瘤浸潤或轉(zhuǎn)移都可引起疼痛，其中顱內(nèi)壓增高最常見，約占80%。
由癌癥治療引起的疼痛：外科治療后如手術(shù)后瘢痕痛、幻肢痛等；化療后靜脈炎、神經(jīng)病變、潰瘍等；放療后纖維化、神經(jīng)損傷、放射性脊髓炎等。
間接與癌癥相關(guān)的疼痛。如便秘、褥瘡、肌痙攣等引起的疼痛。
與癌癥無關(guān)的疼痛：由并發(fā)癥引起或病人原來就有的疾病如痛風、關(guān)節(jié)炎等。
癌痛有辦法治療
癌性疼痛不同于一般的疼痛，引起癌痛的原因常較復(fù)雜。因此癌痛的治療也不同于一般的急性疼痛，需要依據(jù)不同的情況制定不同的治療計劃。通常，無論是原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤所引起的疼痛，既能控制腫瘤又能緩解疼痛的方案常是首選的方法。根據(jù)目前癌痛治療的經(jīng)驗，治療手段常分為兩大類，即針對腫瘤本身的治療和針對腫瘤并發(fā)癥的治療，而無論是選擇什么樣的方式，都有賴于各種療法或綜合療法的有效性。
一、針對腫瘤本身的治療：手術(shù)治療：通過手術(shù)可將大塊腫瘤切除，從而可以解除壓迫、梗阻等；達到止痛的目的。
放療：對放射線敏感的腫瘤所產(chǎn)生的壓迫與浸潤，通過放療有些甚至可達到根治的目的；而一些對放射線不敏感的腫瘤通過放療可使部分腫塊縮小，從而達到緩解疼痛的目的。
化療：一些對化療敏感的腫瘤如：絨毛膜上皮癌、淋巴瘤、小細胞肺癌、白血病、卵巢癌、睪丸癌、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤通過化療可以縮小或消除腫塊，從而解除壓迫和梗阻，迅速緩解疼痛；對于一些晚期腫瘤病人，一般情況差，按規(guī)定沒有化療指癥的，可采取小劑量分次給藥的方法，盡可能適應(yīng)病人的承受力，部分也可達到緩解疼痛的效果。
同位素治療：同位素治療在癌性疼痛的治療中有一定的作用，但不作為常規(guī)的首選。目前應(yīng)用同位素治療的腫瘤有：骨轉(zhuǎn)移、甲狀腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、慢性白血病。
內(nèi)分泌治療：通過內(nèi)分泌治療可以改變患者體內(nèi)的激素水平，從而控制甚至消滅腫瘤，可以在一定程度上或全部消除癌痛。內(nèi)分泌治療對激素依賴性腫瘤的療效較確切，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺癌、睪丸癌等。但由于內(nèi)分泌治療起效時間往往較長，應(yīng)配合其他治療方法。
二、癌痛的藥物治療止痛藥物配合其他輔助用藥是控制癌癥疼痛的主要手段，藥物應(yīng)用得合理，可使90%患者的癌痛得到較滿意的緩解。因此WHO在80年代初即建立并推行了“癌癥三階梯止痛法”，經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，這一方案已在國際上被廣泛接受。我國也在90年代起開始引進三階梯止痛法，其具體原則是：
口服給藥：在可能的情況下，力爭口服給藥，因為口服給藥方便、經(jīng)濟；既可避免創(chuàng)傷給藥的不適，又能增加患者的獨立性。阿片類藥物有多種劑型，若患者不能口服，則可選擇直腸或經(jīng)皮的無創(chuàng)的給藥途徑。只有在上述方法都無效時才考慮腸道外給藥。阿片類藥物口服時吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生藥物依賴性。
按階梯給藥：在正確評估疼痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)疼痛程度的不同，按順序選擇不同程度的止痛藥。
一階梯止痛藥物以阿司匹林為代表的非阿片類藥物為主，用于轉(zhuǎn)至中度疼痛的患者；如果不能很好止痛，則升高到第二級，即在非阿片類藥物的基礎(chǔ)上加上弱阿片類藥物。如疼痛仍未控制或繼續(xù)加劇，則應(yīng)用以嗎啡為代表的強阿片類藥物，也可同時加上非阿片類藥物，后者還可增加阿片類藥物的止痛效果，并減少其用量。在一些特殊情況下可加上輔助用藥，如抗驚厥藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥物等。
按時給藥：即有規(guī)律地按規(guī)定的時間間隔給藥，而不是只在有疼痛時給藥，這樣可以保證疼痛治療的連續(xù)性，使患者避免不必要的疼痛。同時，應(yīng)采用個體化原則，阿片類藥個體差異大，用藥應(yīng)根據(jù)每一個病人的具體情況分別給予，而沒有統(tǒng)一的標準劑量，能使疼痛緩解的劑量就是最適劑量。此外，要注意具體細節(jié)，及時處理止痛藥物的副反應(yīng)，以獲得最佳療效及最小的副反應(yīng)。
癌癥止痛時的障礙因素
國際上以一個國家嗎啡的消耗量作為判斷這個國家疼痛控制的水平的標志。從我國麻醉藥品的消耗量來看，與過去相比，雖然近12年來麻醉藥品的醫(yī)療消耗量有了顯著增加，但仍處于較低水平。1999年全國的嗎啡消耗量是140Kg，只占全球總量的0.7%，平均每人0.11mg，只有發(fā)達國家人均用量的0.6%，并且只有發(fā)展中國家的28.6%，在全球118個國家中麻醉藥品醫(yī)療消耗量排名第102位。2000年和2001年嗎啡的消耗量分別為162kg和213kg，雖然有了明顯的增加，但增加的主要是用于手術(shù)后止痛用藥，而用于癌痛的嗎啡量并沒有顯著的增加，作為癌痛治療的主要藥物——嗎啡用量的增減，無疑反映了我國癌痛治療的進展狀況，以上情況也說明癌痛治療水平及麻醉藥品的醫(yī)療消耗在我國仍亟待提高。目前在癌痛控制方面仍存在很多障礙因素。
醫(yī)務(wù)人員方面的障礙主要是：對癌痛治療的知識缺乏或重視不夠，擔心藥物成癮，擔心藥物的副作用，擔心藥品流失。
患者方面的障礙是：對疼痛的程度報告不準確，擔心藥物成癮，經(jīng)濟原因，害怕副作用。
同時，麻醉藥品供應(yīng)和管理過嚴，對癌痛的治療重視不夠，宣傳力度不夠、培訓(xùn)面窄，生產(chǎn)、供貨渠道少等，也成為癌痛治療的障礙。
隨著治療模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤患者的生活質(zhì)量(QOL)，已經(jīng)越來越成為目前腫瘤學(xué)家們密切關(guān)注的問題。QOL的評估也日益成為癌癥治療的一個有機組成部分。QOL的改善不僅要包括改善患者的軀體癥狀、心理痛苦，同時還應(yīng)該包括各種治療為患者帶來的臨床受益，即盡可能的使病人在獲得最有效治療的同時使治療引起的不良反應(yīng)降到最低，從而使患者得到最大的受益。因此，我們應(yīng)充分認識到癌痛治療的重要性；認真實施三階梯止痛方案，走出癌痛控制的誤區(qū)，讓癌癥患者無痛。
