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難治性癲癇治療前的注意事項？

時間：2012-05-20 來源：作者：我要糾錯

　 (一)治療

　　難治性癲癇治療首先應(yīng)臨床確診、明確發(fā)作類型和監(jiān)測血藥濃度，醫(yī)生具備必要的AEDs藥代動力學(xué)知識，如藥物吸收、分布、蛋白結(jié)合、代謝和排泄等，患者對藥物的依從性也是有效治療的必要前提。

　　1.目前臨床仍以正規(guī)的傳統(tǒng)一線AEDs治療為主，新型AEDs為難治性癲癇治療提供了可能最近美國神經(jīng)病學(xué)會(ANN)及美國癲癇協(xié)會(AES)，對美國FDA批準(zhǔn)的拉莫三嗪(LTG)、托吡酯(TPM)、奧卡西平(OXC)、加巴噴丁(GBP)、唑尼沙胺(ZNS)、替加賓(TGB)和左乙拉西坦(LVT)等7種新型AEDs進行了評價，提出了循證醫(yī)學(xué)指南。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻1462篇，用于證據(jù)級分類引證的資料來自353篇，評價分為兩部分，一部分為治療新發(fā)生癲癇的有效性和耐受性，另一部分為治療難治性癲癇的有效性和耐受性。

　　納入難治性癲癇者要求使用3種或3種以上AEDs治療無效者，每月發(fā)作3～4次或以上者。評價結(jié)果：所有7種新型ADEs均推薦用于成人部分性難治性癲癇的添加治療;TPM、LTG、OXC和GBP可用于兒童難治性部分性癲癇，LVT、TGB和ZNS作為兒童難治性癲癇的添加治療證據(jù)不充分;OXC、TPM和LTG推薦用于難治性部分性癲癇單藥治療，而GBP、LVT、TGB和ZNS用于治療難治性癲癇單藥治療證據(jù)不充分;TPM可用于成人及兒童難治性全面強直-陣攣發(fā)作，而推薦其余6種新AEDs治療成人及兒童難治性全面性強直-陣攣發(fā)作的證據(jù)不充分;TPM和LTG可用于治療Lennox-Gastaut綜合征所伴有的猝倒發(fā)作。

　　2.用一線AEDs單藥或多藥聯(lián)合治療療效不佳時可試用以下藥物，有時效果較好常用：

　　(1)鈣離子通道拮抗藥：抑制鈣離子內(nèi)流，防止神經(jīng)元過度興奮，常用氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)、尼莫地平等。

　　(2)乙酰唑胺(acetazolamide，diamox)：非競爭性抑制腦膠質(zhì)細(xì)胞和脈絡(luò)叢碳酸酐酶，使細(xì)胞內(nèi)CO2含量增高，鈉離子減少，細(xì)胞膜穩(wěn)定性增加，對失神發(fā)作可有短期療效或作為其他類型癲癇輔助用藥，劑量10～20mg/(kg·d)，副作用有頭痛、多尿、厭食、乏力、感覺異常和皮疹等。

　　(3)維生素E：為自由基清除劑，有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，用于多種發(fā)作形式的難治性癲癇，成人常用量300～600mg/d，分3次服。

　　(4)別嘌呤(別嘌呤醇)：為次黃嘌呤氧化抑制劑，降低腦組織超氧自由基，保護神經(jīng)元功能和生物酶活性，成人300mg/d，小兒體重<10kg者150mg/d;副作用有腹脹、腹痛、一過性轉(zhuǎn)氨酶增高、齒齦增生等。

　　(5)金剛烷胺(amantadine)：與AEDs合用治療難治性肌陣攣及失神發(fā)作療效較好，成人0.1g，2次/d;副作用有嗜睡、眩暈、食欲減退和抑郁，劑量過大可見不安、失眠及共濟失調(diào)等。

　　(6)甲狀腺素：嬰兒痙攣癥可用促甲狀腺素釋放激素，劑量0.5～1mg，每天上午肌注，連續(xù)1～4周;副作用是發(fā)熱、惡心和血壓升高等。

　　(7)可試用大劑量人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)靜脈注射，成人劑量為20g，兒童為50～200mg/kg，每周1次，6～10次為一療程。

　　3.外科手術(shù)治療癲癇源精確定位及合理選擇外科手術(shù)治療有望使更多的難治性癲癇患者得到治愈，目前癲癇已不再是神經(jīng)內(nèi)科單一學(xué)科可以完全治療或治愈的疾病。建立集臨床與科研結(jié)合、相關(guān)學(xué)科專家與先進設(shè)備配套的癲癇中心，在提高癲癇的臨床與科研整體水平方面發(fā)揮了巨大作用，這類中心在歐美發(fā)達國家已相當(dāng)普遍，在有些發(fā)展中國家也初具規(guī)模，在我國還剛剛起步。

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證是：

　�、傧到y(tǒng)正規(guī)AEDs治療2年以上不能控制發(fā)作的難治性癲癇，發(fā)作頻繁，影響日常生活。

　�、诰窒抻谝粋�(cè)半球明確的癲癇病灶。

　�、蹮o明顯精神、心理障礙，IQ>70。

　�、懿≡钋谐蟛粫饑�(yán)重的神經(jīng)功能缺失。

　　(2)手術(shù)方法主要是：

　�、偾谐d癇源病灶或病區(qū)：如大腦皮質(zhì)、腦葉及大腦半球切除術(shù)。

　�、谧钄喟d癇放電傳播路徑：可提高癲癇閾值，破壞癲癇興奮機構(gòu)，如大腦聯(lián)合(胼胝體)切開術(shù)、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)(杏仁核、Forel-H區(qū))毀損術(shù)等，包括χ-刀、γ-刀治療。

　�、鄞碳ぐd癇抑制結(jié)構(gòu)：如慢性小腦刺激術(shù)，迷走神經(jīng)刺激術(shù)等。

　　(二)預(yù)后

　　各型癲癇的預(yù)后：

　　1.強直-陣攣性癲癇僅有強直-陣攣發(fā)作者緩解率為55%～63%，伴有其他發(fā)作類型者，特別是伴復(fù)雜部分性發(fā)作者緩解率偏低。如果用藥得當(dāng)，大部分患者的發(fā)作可完全控制。大多數(shù)研究指出，在只有強直-陣攣發(fā)作者，智商是90～100，而在那些起病早，發(fā)作頻繁或繼發(fā)性強直-陣攣發(fā)作者和具有多種發(fā)作類型者智商偏低。

　　2.單純部分發(fā)作單純部分發(fā)作的預(yù)后有不同的研究報告，差異較大。這可能與病因、病變部位的不同有關(guān)。此外，起病年齡與預(yù)后密切相關(guān)，新生兒單純部分發(fā)作常由短暫的非結(jié)構(gòu)性腦損害引起，因此，發(fā)作常自行緩解;在6個月～9歲的患兒，發(fā)作也有自行緩解的傾向;9歲以后出現(xiàn)的單純部分發(fā)作，其自發(fā)緩解的可能性則很小。

　　3.復(fù)雜部分發(fā)作與其他常見癲癇類型比較，本型較難控制。長期多次反復(fù)發(fā)作往往影響智力。

　　4.失神發(fā)作失神發(fā)作預(yù)后較好，對智力的影響較輕。發(fā)作次數(shù)隨年齡增長而逐漸減少，青春期后多自然停止。有些失神發(fā)作者，在失神發(fā)作停止后出現(xiàn)大發(fā)作。開始就有失神發(fā)作和大發(fā)作聯(lián)合存在的患者，到青春期失神發(fā)作消失，而大發(fā)作常仍持續(xù)。

　　5.小發(fā)作變異型預(yù)后主要取決于引起發(fā)作的原發(fā)病因。多數(shù)患者發(fā)作難以完全控制，約30%的病兒可自行緩解。

　　6.嬰兒痙攣癥盡管激素有較好的近期療效，但遠(yuǎn)期療效不理想，很多病例可復(fù)發(fā)并合并其他類型的發(fā)作。更嚴(yán)重的是本癥對智力發(fā)育影響甚大，實際上，55%～85%的患者在嬰兒痙攣癥起病前已存在智能障礙。病程越長，影響智力發(fā)育越嚴(yán)重。預(yù)后取決于病因，總的說來，本癥預(yù)后不良。

　　7.肌陣攣癲癇一般認(rèn)為此型癲癇預(yù)后較差，藥物只能減輕癥狀和略微減慢病程進展，大多數(shù)病例在發(fā)病后5～10年內(nèi)死亡。